Translate

ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ

Τετάρτη, 1 Νοεμβρίου 2017

ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΚΑΤΣΟΥΛΗΣ (ΙΕΡΟΨΑΛΤΗΣ), Τό μεγαλύτερον πολύνεκρον ἀεροπορικόν δυστύχημα ὃλων τῶν ἐποχῶν: Τενερίφη 27.3.1977



 Τό μεγαλύτερον πολύνεκρον ἀεροπορικόν δυστύχημα ὃλων τῶν ἐποχῶν: Τενερίφη 27.3.1977
Του Παναγιώτη Κατσουλή, Ιεροψάλτου
Τήν 27.3.1977 εἰς τό ἀεροδρόμιον τῆς Τενερίφης (Κανάριοι Νῆσοι) ὑπῆρχε μεγάλη καθυστέρησις ἀναχωρήσεων καί ἐπί πλέον ὀμίχλη.
Λόγῳ τῆς ὀμίχλης τά πληρώματα τῶν ἀεροσκαφῶν δέν εἶχαν μεγάλην ὁρατότητα (νά δοῦν ἀπό μακριά τά ἂλλα ἀεροσκάφος) εἰς τόν διάδρομον ἀπογειώσεως. Ἐπίσης δέν
ἒβλεπαν τόν Πύργον Ἐλέγχου, καί τό Ἀεροδρόμιον δέν εἶχε (τότε) Ραντάρ ἐδάφους. Ἡ ὃλη ἐπικοινωνία μεταξύ ἀεροσκαφῶν καί Πύργου Ἐλεγχου ἐγίνετο μέσῳ
ραδιοασυρμάτου.
Περί τήν 17ην ὣραν ἒπρεπε ἀπογειωθοῦν δύο τεράστια ἀεροσκάφη τύπου Boeing 747, τό ἓνα ἦτο τῆς Pan Am καί τό ἂλλο τῆς KLM. Καί τά δύο ἒκαμαν προετοιμασίες
στούς διαδρόμους διά νά ἀπογειωθοῦν συμφώνως πρός τάς ὁδηγίας τοῦ Πύργου Ἐλέγχου.
Τά πληρώματα τῶν ἀεροσκαφῶν ἦσαν κουρασμένα ψυχικῶς καί σωματικῶς λόγῳ τῆς μεγάλης καθυστερήσεως καί ἀνυπομονοῦσαν νά ἀναχωρήσουν.
Τό ἀποτέλεσμα ἦτο ὃτι δέν ἒγινε σωστή ἐπικοινωνία μεταξύ τοῦ Πύργου Ἐλέγχου καί τοῦ ἀεροσκάφους τῆς KLM.
Ὁ πιλότος τῆς KLM ἐνόμισε ὃτι ἒπρεπε νά ἀπογειωθῇ ἐνῶ ὁ Πύργος Ἐλέγχου ἐννοῦσε ὃτι δέν εἶχε δώσει ἀκόμη τήν τελικήν ἂδειαν ἀπογειώσεως. Τό ἀεροσκάφος τῆς KLM
ἀνέπτυξε ταχύτητα καί αἲφνης εὑρέθη πρό τοῦ ἀεροσκάφους τῆς Pan Am. Ἀπό τήν τρομακτικήν σύγκρουσιν ἒχασαν τήν ζωήν των 583 ἂτομα.
Πολλά αἲτια συνέβαλαν εἰς τό δυστύχημα, π.χ. κόπωσις, ὀμίχλη, κακή ἐπικοινωνία (κακή ραδιοακρόασις καί ἀνακρίβεια φράσεων).
Ἐδώ θά ἐξετάσωμεν τήν λεκτικήν ἀνακρίβειαν μεταξύ ἀεροσκάφους KLM καί Πύργου ἐλέγχου μέσῳ ραδιοασυρμάτου.
Ἀκολουθεῖ ἐλευθέρα μετάφρασις τῆς καταγραφῆς τῆς συνομιλίας:
Ὣρα 1705:44.6
KLM (πρός Πύργον Ἐλέγχου): «Τό KLM 4805 εἶναι ἓτοιμο δι΄ἀπογείωσιν καί ἀναμένομεν τήν ἂδειάν τοῦ Ἐλέγχου Κινήσεως (ATC)»

17.05.53:
ΠΥΡΓΟΣ ΕΛΕΓΧΟΥ: «KLM 8705 σᾶς δίδεται ἂδεια ἓως τόν φάρον Papa, ἀνεβῆτε καί διατηρῆστε ἐπίπεδον πτήσεως 90 , στρῖψτε δεξιά μετά τήν ἀπογείωσιν, προχωρηστε μέ
κατεύθυνσιν 40 μέχρις ἀναχαιτίσεως τοῦ πύργου 325 ἀπό Las Palmas VOR.»
Ὁ Πύργος Ἐλέγχου κάνει λάθος στόν ἀριθμόν τῆς πτήσεως, 8705 ἀντί τοῦ σωστοῦ 4805.
Ἐπίσης χρησιμοποιεῖ Προστακτικήν π.χ.»ἀνεβῆτε...στρῖψτε…προχωρῆστε» (climb…turn…proceed), ἐνῷ οὐσιαστικῶς ἀναφέρεται εἰς Χρόνον Μέλλοντα(!), δηλαδή θά πρέπει νά κάνῃ ὁ Πιλότος ὃταν θά πάρη τήν τελικήν ἂδειαν νά ἀπογειωθῆ. Ἡ ἀκριβής ὁδηγία τώρα θά ἒπρεπε νά ἦτο π.χ.       «θά ἀνεβῆτε…», (you will climb…)
Ὡς ἀπεδείχθη ἀπό τήν μετέπειτα ἒρευνα ὁ πιλότος τῆς KLM πράγματι ἐνόμισε ὃτι ἠμποροῦσε νά ἐκτελέσῃ ἀμέσως τάς ἀνωτέρω ὁδηγίας τοῦ Πύργου Ἐλέγχου!
Ὁ πιλότος ἀνυπομονοῦσε πολύ νά ἀπογειωθῆ, προφανῶς δέν ἠδύνατο τότε νά σκεφθῇ τά «συμφραζόμενα» καί κατενόησε τάς ὁδηγίας κυριολεκτικῶς, δηλαδή,
«κάνε το τώρα!»

17.06.09:
KLM: «Ἐλήφθη, κύριε, ἒχομεν ἂδεια πρός τόν φάρον Papa ἐπίπεδον πτήσεως 90 ἓως μέχρις ἀναχαιτίσεως τοῦ 325. Εἲμεθα τώρα εἰς τήν ἀπογείωσιν [ἢ ἀπογειωνόμεθα, ἢ
πρόκειται νά ἀπογειωθοῦμε].»
Τό ἀεροσκάφος ἐπαναλαμβάνει τά σημαντικά στοιχεῖα.
Καταλήγει μέ τό διφορούμενον «Εἲμεθα τώρα εἰς τήν ἀπογείωσιν», ἀγγλιστί«We are now at takeoff [or uh..taking off]».
Δύναται νά σημαίνει ὃτι τό KLM ἒχει ξεκινήσει ἢ ὃτι ἀναμένει ἀκόμη τήν τελικήν ἂδειαν ἀπογειώσεως.
Ὁ μέν πιλότος τῆς KLM (ὡς ἐφάνη εἰς τήν συνέχειαν) ἐννοοῦσε ὃτι ἀρχίζει τήν ἀπογείωσιν.
Οἱ ὑπεύθυνοι τοῦ πύργου ἐλέγχου ὑποθέτουν ὃτι τό ἀεροσκάφος τῆς KLM ἒχει σταματήσει είς τήν ἀρχήν τοῦ διαδρόμου ἀπογειώσεως & ἀναμένει τήν τελικήν των
ἂδειαν ἀπογειώσεως. Μετά ὀλίγα δευτερόλεπτα μίαν ἐπεξήγησιν (βλ. κατωτέρω).
17.06:11.1 –
[Τό KLM ἐλευθερώνει τά φρένα.]
17.06.19:
Πιλότος KLM: Πηγαίνομε, ἐλέξατε ὢθησι.
1706:14.0-
Εἰς τόν θάλαμον διακυβερνήσεως KLM ἀκούεται ἡ ἐπιτάχυνσις τῆς μηχανῆς
1706:18.2 –
ΠΥΡΓΟΣ ΕΛΕΓΧΟΥ: «Νά εἶσθε σέ ἑτοιμότητα δι΄ἀπογείωσιν, θά σᾶς καλέσω.[Τό πλήρωμα τοῦ KLM ἢκουσε τήν ἀρχήν τοῦ μηνύματος μόνον, ἀλλά ὂχι τήν συνέχειαν τῆς φράσεως λόγῳ σφυρίγματος «ἑτεροδυνώσεως» τοῦ ἀσυρμάτου.]»
Ὁ Πιλότος τοῦ KLM ἀναπτύσσει ταχύτητα 250 χλμ/ὣρ. καί τότε βλέπει μπροστά του τό ἀεροσκάφος τῆς Pan Am.
Εἶναι πλέον ἀργά. Ἀπό τήν τρομακτικήν σύγκρουσιν καί ἒκρηξιν ἒχασαν τήν ζωήν των 583 ἂτομα.

Λόγῳ τῶν προβλημάτων τήν ἡμέραν ἐκείνην, τό προσωπικόν τοῦ Πύργου Ἐλέγχου καί τά πληρώματα τῶν ἀεροσκαφῶν εἶχαν πολύ «stress» δηλαδή ἂγχος, πίεσιν, ἒντασιν, κόπωσιν, ἀνυπομονησίαν. Εἰς τάς περιπτώσεις «stress» ἒχει ἀποδειχθῆ εἰς τήν κατωτέρω βιβλιογραφίαν ὃτι ὁ ἂνθρωπος ἒχει π.χ.:
-Μειωμένην προσοχήν καί ἀντίληψιν
-Ηὐξημένην νοητικήν ἀκαμψίαν
-Ηὐξημένην στερεοτυπικήν σκέψιν
Μειωμένην ἀνοχήν δι΄ ἀσάφειαν πού ὁδηγεῖ εἰς ἀποκοπήν πληροφοριῶν, ἀναζήτησιν καί πρόωρον ἀπόφασιν
-Σύντομον καί στενωτέρα προοπτικήν
Τήν ἡμέραν ἐκείνην εἰς τό ἀεροδρόμιον τῆς Τενερίφης, δέν ὑπῆρχαν περιθώρια διά διφορούμενα καί ἀσάφειαν!
Ἐάν ὁ Πύργος Ἐλεγχου εἶχε δώσει ὁδηγίας ἀπολύτου ἀκριβείας, π.χ.
«Ὃταν θά σᾶς δώσωμε τελικήν ἂδειαν ἀπογειώσεως, τότε θά ἀνεβῆτε…«,
τότε ὁ Πιλότος τοῦ KLM δέν θά ἀπεγειώνετο ἀκόμη ἀλλά θά ἀνέμενε τελικάς ὁδηγίας.
Θά ἀπεφεύγετο τό δυστύχημα.
Ἐάν ὁ Πιλότος τοῦ KLM ἒλεγε ὂχι διφορούμενα, ἀλλά σαφῶς τί πρόκειται νά κάνῃ, π.χ.
«Θά ἀπογειωθῶ ἀμέσως τώρα...»,
τότε βεβαίως ὁ Πύργος Ἐλεγχου θά τόν σταματοῦσε ἀμέσως!
Θά ἀπεφεύγετο τό δυστύχημα.

George, A.L. (1986). The impact of crisis induced stress on decision making. In Soloman, F and
Marstou, R (Eds.), The medical implications of nuclear war.Washington, DC: National Acad-
emy of Science Press. 529-552.